（様式第１号）
令和　年　月　　日

　特定非営利活動法人 
環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　　充　様

				　　　　　　主たる事務所
				　　　　　　の所在地

				　　　　　　団体名

				　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印

環境あきたエコ活動支援助成金交付申請書

　標記について、次のとおり助成金の交付を受けたいので、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第８条の規定により関係書類を添えて申請します。

１　事業名

２　助成金交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

３　添付書類
（１）事業計画書（様式第２号）
（２）収支予算書（様式第３号）
（３）団体に関する調書（様式第４号）
（４）定款、寄附行為又は規約等
（５）会員名簿
（６）その他参考となる資料

（様式第２号）
事　業　計　画　書
団　体　名		
事業名		
主な活動区分
	１　環境保全に関する　２　環境保全に関する　３　環境保全に関する
    実践活動　　　　　　　教育啓発活動　　　　　身近な調査研究活動	
新規活動の有無	　　　　１　　　有　　　　　　　　２　　　無
	
事業目的

	
	
事業内容

	

	
実施予定期間	令和　年　月　日　～　令和　年　月　日	
実施予定場所		
対象者・人数	　　　　　　人	
事業の効果

	
事業の発展性

	
特記事項

（様式第３号）
収　支　予　算　書
区分	金額（円）	内訳	
収入

	自己資金

	その他収入

	
	助成金	
	環境あきたエコ活動支援助成金
	
	合計

	
支出

	助成対象経費

	報償費

	
		旅費

	
		消耗品費

	
		印刷製本費

	
		使用料及び賃借料	

		通信・運搬費	

		その他助成対象事業に直接必要と認められる経費	

	

	
		小計			
	その他経費	

	

	
		小計			
	合計

	
注　その他収入の欄には、参加費、協賛金、民間助成金等の金額及びその積算内容等を記載してください。
（様式第４号）
団　体　に　関　す　る　調　書
団体名

主たる事務所の
所在地	　〒

ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ
Ｅ－Ｍａｉｌ	
代表者

	職氏名

	住所
	　〒
	
設立年月日	年　　　月　　　日	
会員数	名（　　年　　月現在）	
団体の設置目的
	　	
主な活動地域

活動実績

	

	
担当者

	連絡先
	事務所（自宅、勤務先）
　〒

ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ
Ｅ－Ｍａｉｌ	
	氏名

これまでの本助成金の交付の有無
	　有（　　　年度）　・　無
	
（様式第５号）                   
                                　　　　　　　　　　  　 環フォー　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            令和　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　充　印

環境あきたエコ活動支援助成金交付決定通知書

令和　年　月　日付けで申請のあった標記助成金について、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１０条の規定に基づき、次のとおり交付することに決定しましたので通知します。

１　事業名

２　交付決定額　　　金　　　　　　　円
　
３　交付条件
（１）助成金は、目的以外の目的に使用しないでください。
（２）助成対象事業に要する経費の配分の変更（経費の欄に掲げる経費相互間における配分額のいずれか低い額の２０％以内の変更を除く。）又は助成対象事業の内容の変更（事業費の２０％以内の減少を除く。）をするときは、あらかじめ助成金交付決定内容変更承認申請書（様式第６号）を理事長に提出し、承認を受けてください。
（３）助成対象事業を中止し、又は廃止しようとするときは、あらかじめ助成事業中止（廃止）承認申請書（様式第７号）を理事長に提出し、承認を受けてください。
（４）助成対象事業が予定の期間に完了しないとき又は事業の遂行が困難となったときは、速やかに理事長に助成事業遂行困難状況報告書（様式第８号）を提出し、その指示を受けてください。
（５）法令その他の関係規定を遵守するとともに、指示事項等を確実に履行してくだい。

（様式第６号）
令和　年　　月　　日

　特定非営利活動法人
　　環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　充　様　　　　　　　　　　　　　

				　　　　　主たる事務所
				　　　　　の所在地

				　　　　　団体名

				　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印

環境あきたエコ活動支援助成金交付決定内容変更承認申請書

令和　年　月　日付け環フォー　　で交付決定の通知があった標記事業について、次のとおり計画を変更したいので、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１１条（２）の規定により関係書類を添えて申請します。

１　事業名

２　交付決定額　　　　　金　　　　　　　円
　
３　変更交付申請額　　　金　　　　　　　円

４　変更の理由

５　変更の内容
別紙のとおり

（注）１　変更事業計画及び変更経費は別紙により添付し、様式第２号及び第３号を準用し、
当初計画と変更計画を明確に区分して記載してください。
２　記載方法は黒二段書きし、当初計画を上段（）書きで、変更計画を下段に記載して
ください。

（様式第７号）
令和　年　　月　　日

特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　充　様　　　　　　　　　　　　　

　				　　　　　主たる事務所
				　　　　　の所在地

				　　　　　団体名

				　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印

環境あきたエコ活動支援助成金助成事業中止（廃止）承認申請書

令和　年　月　日付け環フォー　　で助成金の交付決定の通知のあった標記事業について、次のとおり事業を中止（廃止）したいので、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１１条（３）の規定により関係書類を添えて申請します。

１　事業名

２　交付決定額　　　　　金　　　　　　　円
（既受領済額　　　　金　　　　　　　円）

３　中止（廃止）の理由

（様式第８号）
令和　年　　月　　日

　特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　充　様　　　　　　　　　　　　　

				　　　　　主たる事務所
				　　　　　の所在地

				　　　　　団体名

				　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印

環境あきたエコ活動支援助成金助成事業遂行困難状況報告書

令和　年　月　日付環フォー　　で助成金の交付決定の通知のあった標記事業について、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１１条（４）の規定により助成事業の遂行について指示を受けたいので、次のとおり報告します。

１　事業名

２　事業の進捗状況 

３　遅延等の内容及び原因 

４　遅延等に対する措置 

５　事業の遂行及び完了の予定

				　　     　         

（様式第９号）
                                                              
  環フォー
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　令和　年　　月　　日

　                          様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　充　印

環境あきたエコ活動支援助成金交付決定内容変更承認通知書

令和　年　月　日付けで変更承認申請のあった標記事業については､次のとおり承認することに決定したので、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１２条の規定により通知します。

１　事業名

２　承認内容
令和　年　月　日付け環境あきたエコ活動支援助成金交付決定内容変更承認申請書に記載
のとおりとします。
	   　変　更　前	  　 変　更　後	
 事業費			
   助成対象経費			
   交付決定額			

３　承認の条件
（１）助成金は、目的以外の目的に使用しないでください。
（２）助成対象事業に要する経費の配分の変更（経費の欄に掲げる経費相互間における配分額のいずれか低い額の２０％以内の変更を除く。）又は助成対象事業の内容の変更（事業費の２０％以内の減少を除く。）をするときは、あらかじめ助成金交付決定内容変更承認申請書（様式第６号）を理事長に提出し、承認を受けてください。
（３）助成対象事業を中止し、又は廃止しようとするときは、あらかじめ助成事業中止（廃止）承認申請書（様式第７号）を理事長に提出し、承認を受けてください。
（４）助成対象事業が予定の期間に完了しないとき又は事業の遂行が困難となったときは、速やかに理事長に助成事業遂行困難状況報告書（様式第８号）を提出し、その指示を受けてください。
（５）法令その他の関係規定を遵守するとともに、指示事項等を確実に履行してくだい。

（様式第１０号）
                                                             環フォー
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  令和　年　　月　　日

　                          様

　　　　　　　　　　　　　　　　　  特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　充　印

環境あきたエコ活動支援助成金助成事業中止（廃止）承認通知書

令和　年　月　日付けで事業中止（廃止）承認申請のあった標記事業については、次のとおり承認することに決定したので、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１２条第２の規定により通知します

１　事業名
　
２　承認内容
令和　年　月　日付け環境あきたエコ活動支援助成金事業中止（廃止）承認申請書に記載
のとおりとします。

（様式第１１号）
令和　年　　月　　日

　特定非営利活動法人
　環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　充　様　　　　　　　　　　　　　

				　　　　　主たる事務所
				　　　　　の所在地

				　　　　　団体名

				　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　   印

環境あきたエコ活動支援助成金助成事業実績報告書

　令和　年　月　日付け環フォー　　で交付決定の通知があった標記助成金に係る実績について、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１３条の規定より関係書類を添えて報告します。

１　事業名

２　交付決定額　　　　金　　　　　　　円　

３　精算額　　　　　　金　　　　　　　円

４　助成事業の完了年月日　　　令和　　年　　月　　日

５　添付書類
（１）事業実績書（様式第１２号）
（２）収支精算書（様式第１３号）
（３）助成対象経費の支払いを証する書類
（４）その他事業実施に関する状況がわかる資料

（様式第１２号）
事　業　実　績　書
団　体　名		
事業名		
主な活動区分
	１　環境保全に関する　２　環境保全に関する　３　環境保全に関する
    実践活動　　　　　　　教育啓発活動　　　　　身近な調査研究活動	

事業目的

	　　　　

	

事業内容

	

	
実施期間		
実施場所		
参加人数		

事業の成果

	

今後の取組	

	
特記事項	
	
（様式第１３号）
収　支　精　算　書
区　　　分	金額（円）	内　　　　　　訳	
	予算額	精算額		
収入

	自己資金

		
	その他収入	

	
	助成金
			環境あきたエコ活動支援助成金
	
	合計				
支出

	助成対象経費

	報償費

	
	
		旅費

	
	
		消耗品費

	
	
		印刷製本費

	
	
		使用料及び賃借料	

	
		通信・運搬費	

	
		その他助成対象事業に直接必要と認められる経費	

	

	
		小計				
	その他経費	

	

	

	
		小計				
	合計

	
	
注　助成対象経費の支払いを証する書類（領収書の写し）を添付してください。

（様式第１４号）
令和　年　　月　　日

特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　充　様

				　　　　　主たる事務所
				　　　　　の所在地

				　　　　　団体名

				　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

環境あきたエコ活動支援助成金交付請求書

令和　年　月　日付け環フォー　　で交付決定のあった標記助成金について、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１４条の規定により次のとおり請求します。

１　事業名

２　交付決定額　　　金　　　　　　　円　　　　　　
        
３　精算額　　　　　金　　　　　　　円　　　　　　

４　概算受領額　　　金　　　　　　　円　

５　今回請求額　　　金　　　　　　　円
　　　
６　振込先
　金融機関名		         　　本・支店	
  預金種別	          普　通　・　当　座	
  口座番号		

  フリガナ
  口座名義

	
（※）１　振込を行う預金通帳の表紙及び１頁目（フリガナ名義の部分）のコピーを添付して
ください。
２　申請者名と口座名義人が異なる場合には、申請者からの受領委任状を添付してくだ
さい。
（様式第１５号）
令和　年　　月　　日

特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　充　様

				　　　　　主たる事務所
				　　　　　の所在地

				　　　　　団体名

				　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

環境あきたエコ活動支援助成金概算払請求書

令和　年　月　日付け環フォー　　で交付決定のあった標記助成金について、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１４条第４の規定により次のとおり請求します。

１　事業名

２　交付決定額　　　　金　　　　　　　円

３　概算払請求額　　　金　　　　　　　円

４　概算払請求の理由

５　振込先
　金融機関名		         　　本・支店	
  預金種別	          普　通　・　当　座	
  口座番号		

  フリガナ
  口座名義

	
（※）１　振込を行う預金通帳の表紙及び１頁目（フリガナ名義の部分）のコピーを添付して
ください。
２　申請者名と口座名義人が異なる場合には、申請者からの受領委任状を添付してくだ
さい。
（様式第16号）
環フォー
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  令和　年　　月　　日

　                          様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　   特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　充　印

環境あきたエコ活動支援助成金返還通知書

令和　年　月　日付け環フォー　　で交付決定した標記助成金について、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１５条の規定により次のとおり返還をお願いします。

１　事業名

２　交付決定額　　　　　　金　　　　　　　　　　円

３　返還額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

４　返還理由
（１）当該事業を中止（廃止）したため
（２）助成金実績額が交付済額を下回るため
（３）その他　　

５　返還の期限　　　　　　　令和　　年　　月　　日