（様式第４号）
団　体　に　関　す　る　調　書
団　 体 　名

主たる事務所
の所在地	〒

ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ
Ｅ－Ｍａｉｌ	
代表者

	職氏名

	住  所
	〒
	
設 立 年 月 日	年　　　月　　　日	
会    員    数	名（　　年　　月現在）	
団体の設置目的
	　	
主な活動地域

活 動 実 績

	

	
担当者

	連絡先
	事務所（自宅、勤務先）
〒

ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ
Ｅ－Ｍａｉｌ	
	氏  名

これまでの本助成金の交付の有無	有（　　　年度）　・　無