（様式第１号）
  令和　年　月　日

　認定特定非営利活動法人 
環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　　充　様

				　　　　　　主たる事務所
				　　　　　　の所在地

				　　　　　　団体名

				　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印

環境あきたエコ活動支援助成金交付申請書

　標記助成金について、次のとおり交付を受けたいので、環境あきたエコ活動支援助成金交付
要綱第８条の規定により関係書類を添えて申請します。

１　事業名

２　助成金交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

３　添付書類
（１）事業計画書（様式第２号）
（２）収支予算書（様式第３号）
（３）団体に関する調書（様式第４号）
（４）定款、寄附行為又は規約等
（５）会員名簿
（６）その他参考となる資料