（様式第１１号）
  令和　年　月　日

　認定特定非営利活動法人
　環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　充　様　　　　　　　　　　　　　

				　　　　　主たる事務所
				　　　　　の所在地

				　　　　　団体名

				　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　   印

環境あきたエコ活動支援助成金実績報告書

　令和　年　月　日付け環フォー　　で交付決定の通知があった標記助成金に係る実績につい
て、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１３条の規定より関係書類を添えて報告します。

１　事業名

２　交付決定額　　　　金　　　　　　　円　

３　助成金精算額　　　金　　　　　　　円

４　助成事業の完了年月日　　　令和　　年　　月　　日

５　添付書類
（１）事業実績書（様式第１２号）
（２）収支精算書（様式第１３号）
（３）助成対象経費の支払いを証する書類
（４）その他事業実施に関する状況がわかる資料