（様式第１４号）
  令和　年　月　日

認定特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　充　様

				　　　　　主たる事務所
				　　　　　の所在地

				　　　　　団体名

				　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

環境あきたエコ活動支援助成金交付請求書

令和　年　月　日付け環フォー　　で交付決定の通知があった標記助成金について、環境あきたエコ活動支援助成金交付要綱第１４条の規定により次のとおり請求します。

１　事業名

２　交付決定額　　　金　　　　　　　円　　　　　　
        
３　助成金精算額　　金　　　　　　　円　　　　　　

４　概算受領額　　　金　　　　　　　円　

５　今回請求額　　　金　　　　　　　円
　　　
６　振込先
　金融機関名		         　　本・支店	
  預金種別	          普　通　・　当　座	
  口座番号		

  フリガナ
  口座名義

	
（※）１　振込を行う預金通帳の表紙及び１頁目（フリガナ名義の部分）のコピーを添付してく
ださい。
２　申請者名と口座名義人が異なる場合には、申請者からの受領委任状を添付してくださ
い。