（様式第１５号）
 令和　年　月　日
認定特定非営利活動法人
環境あきた県民フォーラム理事長　佐藤　充　様
				　　　　
　主たる事務所
				　　　　　の所在地
				　　　　　団体名
				　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

環境あきたエコ活動支援助成金概算払請求書

令和　年　月　日付け環フォー　　で交付決定の通知があった標記助成金について、環境あき
たエコ活動支援助成金交付要綱第１４条第４の規定により次のとおり概算払されるよう請求しま
す。

１　事業名

２　交付決定額　　　　金　　　　　　　円

３　概算払請求額　　　金　　　　　　　円

４　請求額の算出内訳
　別紙のとおり

（注）１　算出内訳は別紙により添付し、様式第３号（収支予算書）を準用し、交付申請と概算
払請求を明確に区分して記載してください。
２　記載方法は黒二段書きし、交付申請時の金額を上段（）書きで、概算払請求時の金額
を下段に記載してください。
５　概算払請求の理由

６　振込先
　金融機関名		         　　本・支店	
  預金種別	          普　通　・　当　座	
  口座番号		
  フリガナ
  口座名義	
	
（※）１　振込を行う預金通帳の表紙及び１頁目（フリガナ名義の部分）のコピーを添付してく
ださい。
２　申請者名と口座名義人が異なる場合には、申請者からの受領委任状を添付してくださ
い。